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Paroles de médecins

• Auteur:Kelly Her, PHOTOS DE HUANG CHUNG-HSIN / TAIWAN REVIEW
• Date de publication:1/5/2012

Chen Kuang-kuo (2e à d.), le directeur du service de chirurgie de l’Hôpital général des vétérans.

« Bientôt le week-end ! », se disent avec satisfaction les salariés quand arrive le vendredi. Pour Chen Kuang-kuo [陳光國], urologue et président du service de chirurgie à l’Hôpital général des vétérans, à Taipei, le vendredi est au contraire la journée la plus chargée et la plus stressante de la semaine.

Il arrive à l’hôpital avant 7h pour sa réunion quotidienne, une demi-heure plus tard, avec les médecins, chirurgiens, radiologues et internes. Ensemble, ils examinent les dossiers des patients hospitalisés dans le service et discutent des traitements dispensés, vérifient les procédures à suivre pour ceux qui doivent être opérés et prennent aussi le temps de partager les informations diffusées dans les dernières publications scientifiques internationales. Il poursuit sa matinée avec diverses tâches administratives afférant à ses responsabilités de chef du service de chirurgie. Le reste de la journée, de 13h30 à 17h puis de 18h à 21h, il reçoit les patients en consultation externe dans le service d’urologie. Le manque de temps l’oblige le plus souvent ce jour-là à dîner d’un encas léger à son bureau. En fait, il n’est pas rare qu’il accueille les derniers patients de la journée vers 23h, car leur nombre dépasse souvent le plafond recommandé de 40 personnes par session.

Les horaires de Chen Kuang-kuo n’ont rien d’anormal dans le contexte taiwanais : la plupart des médecins travaillent en milieu hospitalier dans le cadre du système national de l’assurance santé, ce qui se traduit par de longues journées de travail et des files de patients apparemment interminables.

Si les réunions, le travail de recherche, les interventions chirurgicales et ses cours à l’Université nationale Yang Ming, à Taipei, occupent le reste de la semaine de travail de Chen Kuang-kuo, c’est dans son cas personnel la journée des consultations du vendredi qui est la plus lourde. Il n’a guère de répit le week-end, car il doit alors effectuer des visites de malades à l’Hôpital général des vétérans ou prodiguer des conseils dans les établissements avec lesquels le sien a signé des accords de coopération. « Dans les hôpitaux publics, commente-t-il, nous ne pouvons pas refuser les patients. Il faut savoir sacrifier son temps pour répondre à leurs besoins. Quand on s’engage dans la carrière médicale, en particulier si l’on veut devenir chirurgien, il faut s’attendre à ne pas avoir beaucoup de temps pour soi-même et pour sa famille. »

Le cardiologue Chen Ming-fong [陳明豐] a lui aussi plusieurs casquettes : professeur de médecine interne à la faculté de médecine de l’Université nationale de Taiwan, à Taipei, il est aussi président de l’Hôpital de l’Université nationale de Taiwan (NTUH). Comme Chen Kuang-kuo, il se rend généralement à l’hôpital avant 7h et commence sa journée par une réunion de travail. « En tant que centre hospitalier universitaire, le NTUH a la très importante responsabilité de promouvoir l’enseignement d’une médecine de qualité et l’amélioration des pratiques médicales. Je consacre donc beaucoup de temps à faire de la planification et de la gestion. »

La santé est de plus en plus souvent reconnue comme un domaine d’action dépassant les capacités d’une seule organisation ou d’un seul domaine de la médecine, dit Chen Ming-fong pour expliquer combien la collaboration transversale est aujourd’hui indispensable entre secteurs de la santé et, plus largement, entre domaines de connaissances. Le NTUH coopère ainsi avec des biologistes, des ingénieurs électroniciens, des informaticiens par exemple, ainsi qu’avec des facultés d’ingénierie et des instituts de recherche. C’est grâce à ces programmes de coopération et au lancement de divers projets de recherche que le NTUH a la capacité de développer de nouveaux traitements, note Chen Ming-fong. Ce type de collaboration, dit-il, a permis d’obtenir des résultats encourageants avec par exemple la numérisation des dossiers médicaux et la mise en place de services de télémédecine.

Le NTUH disposant de cinq établissements à travers Taiwan, Chen Ming-fong est très pris par ses responsabilités de gestionnaire, mais il est déterminé à ne pas perdre contact avec la pratique médicale et continue donc d’exercer. « C’est essentiel pour conserver ses compétences professionnelles et cela me permet aussi de mieux comprendre les besoins des patients et de voir si nos procédures peuvent être améliorées. » Il enseigne également une fois par semaine. « La formation des médecins ne se limite pas aux connaissances médicales et techniques. Elle doit aussi aborder les questions d’éthique et d’humanisme. L’altruisme est une qualité fondamentale pour les personnels médicaux, ils doivent constamment placer le bien-être de leurs patients au-dessus de tout le reste. »

Le président de la NTUH reconnaît que la relation entre le corps médical et les patients a changé et que ces derniers sont plus nombreux à critiquer les médecins, voire à porter plainte pour faute médicale. C’est une situation, dit-il, qui peut être améliorée grâce à une meilleure communication et des services plus adaptés. « Bien des critiques peuvent être évitées lorsque les malades sentent que les médecins se soucient vraiment de leur santé. Je demande sans cesse à mes confrères de penser à la position dans laquelle se trouve le malade, d’être à son écoute. »

Dans le même temps, Chen Ming-fong dit que les médecins, qui sont sous pression et ont une charge de travail considérable, méritent eux aussi qu’on leur apporte un soutien. Il tente toujours de montrer à ses collègues qu’il se préoccupe de leur sort. Il les encourage aussi à adopter une attitude positive et à pratiquer une activité sportive afin d’être dans les meilleures conditions pour prendre soin de leurs malades.

Trouver le temps

Dans leur emploi du temps chargé, il est souvent difficile pour les médecins de trouver un moment pour prendre un peu d’exercice, admet Chen Ming-fong. Lui-même enchaîne les journées de 14h et n’a guère que le week-end pour faire des balades en montagne.

Ces horaires éprouvants, l’obligation d’assumer aussi des missions pédagogiques ou administratives et la nécessité de suivre des règles administratives contraignantes poussent beaucoup de médecins à quitter le service public pour s’installer à leur compte. C’est le cas de Chu Ta-wei [朱大維] qui a d’abord exercé dans le service d’obstétrique de l’Hôpital général des trois armes, à Taipei, à sa sortie de l’école de médecine militaire, en 1988. Il a par la suite travaillé à l’Hôpital général des forces armées de Taoyuan, dans le nord de l’île, où il a dirigé le service d’obstétrique jusqu’en 2008. Il est maintenant directeur du Centre d’examens de santé MJ, un établissement haut de gamme qui dispose actuellement de quatre sites à Taiwan et de sept outre-mer, notamment à Hongkong, en Malaisie et en Chine. Ces cliniques privées dont l’accès est conditionné à des frais d’adhésion servent plus d’un million de membres.

A l’Hôpital des trois armes, se souvient-il, les consultations externes et les accouchements ne représentaient qu’une partie de ses responsabilités : il devait aussi enseigner et conduire des recherches cliniques. Dans le cadre d’un programme gouvernemental d’aide extérieure, il a même passé l’année 1990 au Liberia où il soignait des patients et formait le personnel médical local.

« Dans un hôpital public, on vous demande souvent de faire tout un tas de choses en dehors de votre mission de médecin, et vous n’êtes pas maître de votre emploi du temps. En outre, les obstétriciens passent souvent la nuit à l’hôpital ou bien sont réveillés à n’importe quelle heure en urgence pour un accouchement. »

Chu Ta-wei dit qu’il est satisfait de son emploi du temps actuel : il peut faire du footing le matin avant d’aller travailler et rentre chez lui avant minuit. Le fait d’exercer dans une clinique qui met l’accent sur la prévention l’a fait réfléchir à sa propre situation et il essaie d’adopter un mode de vie plus sain. Cette attitude l’a d’ailleurs rapproché de ses patients, dit-il. Mais gérer une chaîne de cliniques privées n’est pas pour autant une sinécure, puisqu’il est maintenant responsable du développement de l’établissement et de la qualité des services médicaux.

Chu Ta-wei, le directeur du Centre d’examens de santé MJ, explique les résultats d’un examen de santé à une patiente.

Le chirurgien-dentiste Lin Chi-hsiang [林吉祥] a lui aussi quitté le secteur public pour le privé. En 1998, avec quatre de ses confrères, il a ouvert un cabinet qui s’est ensuite rattaché au réseau Dr. Wells. Auparavant, Lin Chi-hsiang travaillait à la branche de Yangming (Shilin) de l’Hôpital municipal de Taipei. Sa journée commençait à 9h et se terminait à 16h. Outre les soins qu’il prodiguait à ses clients, il avait des formations d’internes à assurer et des visites d’établissements scolaires à faire dans le cadre des programmes publics de promotion de l’hygiène dentaire.

Depuis qu’il est passé dans le privé, dit-il, son rythme de travail a doublé – il est à son fauteuil de dentiste six jours sur sept, de 9h30 à 22h – mais ses revenus ont considérablement augmenté.

L’un des avantages à exercer dans le secteur privé est une plus grande flexibilité. Par exemple, explique Lin Chi-hsiang, lui et ses associés peuvent décider ensemble quel type d’équipements acheter pour leur cabinet et combien d’assistants recruter, et les décisions sont prises rapidement, un vrai changement pour lui après la bureaucratie paperassière d’un hôpital public.

C’est dans les cabinets privés – du moins dans le secteur de la chirurgie dentaire – qu’on trouve les équipements et matériaux les plus sophistiqués, dit Lin Chi-hsiang. Les conditions de travail y sont aussi bien meilleures, avec souvent deux assistants pour chaque chirurgien-dentiste, contre deux infirmières pour dix collègues lorsqu’il était employé à Yangming. « Mais il y a tellement de concurrence qu’il faut vraiment être très bon pour survivre. Et il faut être particulièrement prudent parce qu’un petit cabinet dentaire n’a pas le même poids qu’un hôpital public en cas de litige médical. »

Les litiges, dit-il, sont le plus souvent le résultat d’une mauvaise communication entre le dentiste et son patient, rarement d’une erreur grave. La qualité des soins dentaires a d’ailleurs fortement progressé depuis le lancement de la NHI en 1995, dit Lin Chi-hsiang. Par le passé, seuls ceux qui étaient couverts grâce à leur employeur, comme les fonctionnaires, les enseignants et les employés des grandes sociétés, pouvaient bénéficier de contrôles de routine réguliers. Les enfants, les personnes âgées et les membres des classes populaires attendaient souvent la dernière limite pour consulter. La NHI a heureusement changé tout cela. Le seul problème est que la couverture est assez minime pour les actes, en particulier pour les opérations chirurgicales. Chu Ta-wei confirme : le faible niveau des remboursements, dit-il, a augmenté la pression qui pèse sur les médecins, et ceux-ci en sont amenés à traiter davantage de patients. Le système décourage aussi les médecins de travailler dans les services d’urgences, d’obstétrique, de pédiatrie et de chirurgie, où les horaires sont plus longs et les risques médicaux plus élevés, alors que les remboursements sont plus confortables dans des domaines comme la dermatologie, l’ophtalmologie ou encore l’oto-rhino-laryngologie – sans la pression.

L’obstétricien pense que la réforme actuelle de la NHI est une bonne chose et espère qu’elle entraînera des compensations plus justes pour les médecins en prenant en compte les différences de prestations médicales et les heures de travail. Pour lui, améliorer par ce biais les rémunérations des médecins ne peut qu’augmenter leur motivation.

Chu Ta-wei suggère aussi des campagnes publiques d’information pour inciter la population à consulter dans les cabinets médicaux et petites cliniques en priorité pour les petits maux, plutôt que d’engorger les services de consultation externe des grands hôpitaux. L’accent devrait aussi davantage être mis sur la prévention et les examens de santé réguliers, afin de faire reculer les chiffres du cancer du sein ou de la bouche, par exemple. Traiter plus tôt et plus efficacement réduirait en outre le coût de ces maladies pour la NHI et pour la société.

Taiwan s’est forgé une réputation mondiale grâce à la qualité de sa médecine, et Chu Ta-wei perçoit un fort potentiel de développement à l’international pour les prestataires de services médicaux, sur le mode du tourisme médical et de la création de centres médicaux à l’étranger. C’est d’ailleurs un excellent moyen, dit-il, pour les institutions médicales taiwanaises d’accroître leur volume d’activité face aux contraintes financières chroniques de la NHI.

Chen Ming-fong souligne pour sa part que le système de santé taiwanais a atteint un niveau international grâce au travail consciencieux du personnel médical et aux bonnes pratiques de gestion développées par les services de santé. En plus de leurs lourdes charges quotidiennes, les médecins sont par exemple nombreux à passer leurs week-ends dans les conférences et séminaires professionnels afin de rester à la pointe dans leur domaine.

Expérience utile

Chen Ming-fong pense lui aussi que la participation à des missions médicales à l’étranger peut être une expérience enrichissante. Lui-même l’a vérifié en travaillant une année en Arabie saoudite. Ces dernières années, l’hôpital où exerce le cardiologue a envoyé du personnel soignant en Mongolie et au Viêt-nam pour y aider à la formation du personnel local.

Quant au programme de la NHI, qui est aujourd’hui dans sa 17e année, Chen Ming-fong pense que le principal défi pour le gouvernement est de faire en sorte que ses finances se stabilisent. « La NHI est un système performant, mais jusqu’ici, le gouvernement n’a pas encore décidé s’il devait la considérer comme une assurance ou si elle relève de l’aide sociale. Tant que cet objectif premier n’aura pas été défini, le gouvernement ne pourra pas prendre les mesures adéquates pour résoudre ses problèmes de financement et revoir le mode de remboursement. »

La réforme de la NHI qui modifie les niveaux des cotisations en fonction des revenus et des remboursements aux cabinets et établissements médicaux, semble bien avoir pour objectif d’augmenter l’équité du système, dit Chen Ming-fong. Il espère cependant qu’un équilibre sera trouvé pour que la réforme profite autant aux patients qu’aux personnels médicaux. Chen Kuang-kuo lui aussi appelle le gouvernement à prendre aussi en compte les professionnels de la médecine, et à s’efforcer de faire progresser les salaires dans le secteur public.

« Je trouve ma motivation, dit Chen Kuang-kuo, dans mon goût pour la médecine et dans la satisfaction que me procure la possibilité d’aider mon prochain. Mon seul regret aujourd’hui est de ne pas pouvoir passer plus de temps avec ma famille, et j’espère que je pourrai me rattraper lorsque j’aurai pris ma retraite. »