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La santé mieux couverte

• Auteur:Gao
• Date de publication:1/5/2012

(HUANG CHUNG-HSIN / TAIWAN REVIEW)

En janvier dernier, le Yuan de contrôle, branche de l’Etat qui assume à Taiwan des fonctions similaires à celles du Conseil d’Etat et de la Cour des comptes en France, dévoilait son rapport sur l’Assurance santé nationale (NHI). Etablie sous la direction de Huang Huang-hsiung [黃煌雄] après une enquête d’un an et demi auprès de plus de 200 établissements de santé et une série d’auditions avec des experts médicaux, des gestionnaires d’hôpitaux, des représentants des usagers et des responsables administratifs, cette étude est la plus complète jamais menée sur ce système de couverture universelle des risques de santé lancé en 1995.

A la même période, quelques jours seulement avant les élections présidentielle et législatives du 14 janvier, des amendements à la loi sur la NHI étaient votés au Yuan législatif, ouvrant la voie à une « NHI de 2e génération ». Comme le rappelle le rapport du Yuan de contrôle, cette réforme, dont l’entrée en vigueur, initialement prévue en juillet, aura finalement lieu le 1er janvier 2013, vise à pérenniser la NHI en stabilisant son financement, notamment grâce à la hausse de certaines cotisations.

La NHI est appréciée de la population. C’est un élément essentiel du filet de sécurité sociale, souligne Day Guey-ing [戴桂英], la directrice du Bureau de l’Assurance santé nationale (BNHI), l’agence qui gère le système sous la supervision du ministère de la Santé. Ces dernières années, la NHI affiche d’ailleurs des taux de satisfaction de ses usagers dépassant 60%.

Plus de 99% des 23,2 millions de Taiwanais sont couverts par la NHI, ce qui n’est pas le cas des Taiwanais vivant à l’étranger et des personnes purgeant une peine de prison – ces dernières le deviendront à la faveur de la réforme. Entrent également dans le cadre du dispositif les étrangers détenteurs d’un titre de résidence (Alien Resident Certificate, ARC) et qui ont un emploi déclaré ou ont séjourné dans l’île plus de quatre mois (cette période de carence passera à six mois avec la réforme).

Les amendements votés par les députés entérinent aussi un renforcement des règles s’appliquant aux Taiwanais revenant habiter dans l’île après avoir vécu à l’étranger. Dans le passé, ces derniers pouvaient, sous réserve de s’être acquittés d’une cotisation au moins une fois dans leur vie, prétendre à la même couverture que les autres bénéficiaires. Cette facilité, considérée par beaucoup comme injuste, sera mieux encadrée : seuls ceux ayant cotisé au moins un mois au cours des deux années précédant leur retour dans l’île pourront voir leurs dépenses médicales remboursées.

Chaque assuré se voit remettre une carte munie d’une puce électronique. Celle-ci contient les données personnelles et médicales de l’utilisateur et peut être lue par les systèmes informatiques de la plupart des hôpitaux et cliniques participant au système d’assurance santé, lesquels assurent l’écrasante majorité des soins dans l’île.

Accès aux soins

Le système de santé taiwanais est financé par les cotisations des assurés sociaux, les subventions publiques et le paiement par les patients d’une part, généralement faible, des frais médicaux et pharmaceutiques. Une visite chez le médecin dans un dispensaire de quartier ne coûte en moyenne au patient que 200 dollars taiwanais, soit 150 dollars de franchise et 50 dollars de participation forfaitaire. Les médicaments éventuellement prescrits ne sont pas facturés au patient si leur prix est au total inférieur à 100 dollars, une situation courante. Quant aux traitements plus onéreux, ils sont en grande partie remboursés.

La participation forfaitaire, limitée à 50 dollars dans les dispensaires, augmente si l’on consulte dans un hôpital local et peut être plus conséquente encore dans les hôpitaux universitaires. Là, elle peut atteindre 360 dollars lorsque l’usager consulte un médecin spécialiste sans y avoir été orienté par un médecin généraliste, et 210 dollars dans le cas contraire, sommes qui s’ajoutent à la franchise de 150 dollars. Ces tarifs visent à encourager la médecine de proximité et à permettre aux grands hôpitaux de se concentrer sur le traitement des pathologies graves et la recherche médicale.

La participation forfaitaire représente ainsi entre 5 et 10% des frais hospitaliers (nuitées, consultations médicales et soins infirmiers). Elle est minorée pour les patients vivant dans des villages reculés, pour les services de maternité, ainsi que pour les patients atteints de maladies chroniques (cancer, troubles psychiatriques, insuffisance rénale…). Pour les personnes les plus démunies, les soins sont gratuits, à l’exception de certains examens complémentaires ou de certains traitements, qui font toutefois l’objet d’une prise en charge par la NHI.

Un service d’ophtalomologie dans un grand hôpital. « Le programme de la NHI constitue la plus importante avancée en matière de santé publique de toutes ces dernières années »,dit Yen Yun, le président de l’Université médicale de Taipei.（HUANG CHUNG-HSIN / TAIWAN REVIEW）

Quant aux cotisations, elles peuvent sembler modestes. Obligatoires, elles représentent 5,17% du salaire mensuel, une contribution supportée par la personne assurée, son employeur et l’Etat. A titre d’exemple, un employé dont le salaire brut mensuel s’élève à 50 000 dollars taiwanais verse ainsi moins de 800 dollars de cotisation. Les personnes salariées sont également redevables des cotisations des membres de leur famille qui sont inactifs ou sans emploi. Quant aux cotisations des plus défavorisés, elles sont prises en charge par l’Etat, pour tout ou partie. « De ce point de vue, la NHI a une fonction redistributive. Bien qu’assurantiel, le système comporte une dimension de solidarité », souligne Day Guey-ing.

La directrice du BNHI note que la réforme adoptée en janvier impose désormais à l’Etat de prendre à sa charge 36% du budget de la NHI, sans compter l’affectation d’une partie des recettes de la loterie nationale et des taxes sanitaires pesant sur la vente de tabac. Cette proportion est supérieure à celle atteinte ces dernières années – elle était de 33,8% en 2009 –, ce qui témoigne d’une implication toujours plus forte de l’Etat pour compenser les inégalités de revenus.

Filet de sécurité

En juillet 2011, une nouvelle définition du seuil de pauvreté était adoptée. Depuis, davantage de ménages défavorisés bénéficient d’une prise en charge par l’Etat de leurs cotisations à la NHI. Un progrès que certains jugent encore insuffisant. « Puisqu’elle fait partie d’un mécanisme de redistribution de la richesse, la NHI devrait bénéficier en priorité aux plus pauvres et recevoir davantage de financements de l’Etat », pense Liu Mei-chun [劉梅君], professeur à l’Institut de recherche sur le travail de l’Université nationale Chengchi, et présidente de la Fondation pour la réforme du système de santé à Taiwan. Cette organisation non gouvernementale a été créée en 2001 pour défendre les droits des patients, évaluer la qualité des soins et conseiller les patients en cas de litige.

A la fin de l’année 2010, environ 92% des 21 000 établissements de santé que compte Taiwan étaient affiliés à la NHI. Cela représentait près de 
500 hôpitaux et 9 300 cabinets pratiquant la médecine occidentale, 3 000 cliniques pratiquant la médecine traditionnelle chinoise et 6 200 cabinets dentaires. Et plus de 4 700 pharmacies et 900 autres établissements (laboratoires d’analyses médicales, maisons de retraite, centres psychiatriques) fournissaient des prestations dans le cadre de la NHI.

Si les thérapies occidentales occasionnent 85% des dépenses de la NHI, l’inclusion dans le programme de la médecine traditionnelle chinoise a fait de Taiwan un pionnier. En particulier, explique Day Guey-ing, un nouveau domaine s’ouvre à la prise en charge par la NHI : celui des soins combinant les approches occidentale et chinoise et qui sont dispensés par près de 80 établissements. Par exemple, les maladies vasculaires cérébrales sont combattues à l’aide de cette thérapie double.

En 17 ans, les dépenses de la NHI sont passées de 200 milliards à quelque 450 milliards de dollars taiwanais et représentent aujourd’hui un peu plus de la moitié des dépenses de santé à Taiwan. Il ne fait aucun doute que la NHI a structuré en profondeur l’offre de soins et, par ricochet, la société taiwanaise, note Chiang Tung-liang [江東亮], professeur à l’Institut de politique et de gestion de la Santé à l’Université nationale de Taiwan, et qui fut l’un des concepteurs de la NHI de première génération. Avant 1995, rappelle-t-il, près de la moitié de la population – principalement les enfants et les personnes âgées – ne bénéficiait d’aucune protection sociale en matière de santé, celle-ci étant réservée aux salariés à travers 13 régimes d’assurance santé différents – ces derniers ont depuis été incorporés à la NHI. « Aujourd’hui, seuls 15% des Taiwanais consultent moins d’une fois par an, constate Chiang Tung-liang, et la NHI a donné à tous accès à différents modes de prévention. »

Dans sa préface au rapport du Yuan de contrôle publié en janvier dernier, le président de l’Université médicale de Taipei, Yen Yun [閻雲], estimait que la NHI méritait sa reconnaissance internationale. Cela n’allait pourtant pas de soi. En 2003, rappelle-t-il, la chaîne de télévision américaine ABC parlait à son propos « d’utopie sanitaire », en pointant du doigt des cotisations peu onéreuses, des coûts administratifs importants et un taux de couverture parmi les plus élevés dans le monde. « Le programme de la NHI constitue la plus importante avancée en matière de santé publique de toutes ces dernières années. Il s’appuie sur l’expertise médicale de haut niveau et la coopération des professionnels de santé taiwanais », défend au contraire Yen Yun.

Ce président d’université pointe la relative modestie des dépenses de santé des Taiwanais : en 2009, elles s’élevaient à 2 208 dollars américains par personne contre 7 960 dollars aux Etats-Unis, 4 363 dollars au Canada ou encore 4 218 dollars en Allemagne (chiffres exprimés en parité de pouvoir d’achat). Qui plus est, les dépenses de santé à Taiwan ne représentaient en 2009 que 6,9% du produit intérieur brut, contre 17,4%, 11,4% et 11,6% dans ces trois mêmes pays, respectivement. Ces chiffres montrent l’efficacité du système de gestion mis en place par le BNHI pour contrôler les dépenses de santé. En 1998, la hausse annuelle des dépenses dentaires a été plafonnée, puis cela a été le cas pour la médecine traditionnelle, puis pour les cliniques et finalement pour les hôpitaux en 2002. « Certains pays plafonnent les budgets établissement par établissement, alors que nous le faisons par grandes catégories, précise Day Guey-ing. La progression des dépenses médicales est fixée chaque année par le ministère de la Planification et du Développement économiques, soit une hausse généralement supérieure de deux points au taux de croissance du PIB. »

Les examens plus onéreux, comme les séances d’IRM, sont également couverts par la NHI. (AIMABLE CRÉDIT DE L’HÔPITAL DE L’UNIVERSITÉ NATIONALE DE TAIWAN)

Le besoin de maîtrise des dépenses de santé est d’autant plus grand que les ressources financières de la NHI sont limitées. Le vieillissement de la population, avec les pathologies qui y sont associées, mais aussi des techniques médicales de plus en plus perfectionnées, exercent une pression inflationniste importante sur le système. « La hausse des cotisations n’a pas suivi celle des dépenses », constate la directrice du BNHI. En 1998, trois ans seulement après sa création, la NHI affichait un déficit, et la dette – soit la somme des déficits accumulés – atteignait, à la fin 2009, 58 milliards de dollars taiwanais.

Pour renflouer les comptes, des hausses des cotisations ont été décidées par les gouvernements successifs, celles-ci passant à 4,55% en 2002 puis à 5,5% en 2010. Cela a permis de ramener la dette à 39,7 milliards de dollars à la fin de 2010, puis à seulement 620 millions de dollars à la fin de 2011. Selon Day Guey-ing, les finances de la NHI sont repassées dans le vert en février dernier.

De ce fait, les cotisations pesant sur les salaires devraient baisser avec l’entrée en vigueur de la NHI de deuxième génération, le 1er janvier 2013. Par ailleurs, un prélèvement de 2% s’appliquera sur six autres types de revenus : les bonus représentant plus de quatre mois de salaire, les revenus des professions libérales, les dividendes boursiers, les intérêts bancaires, les loyers et les gains de jeux. Ce prélèvement additionnel devrait rapporter 20 milliards de dollars taiwanais par an. Avec ce nouveau système, plus juste, seuls 20% des Taiwanais verront leurs cotisations augmenter.

Cette réforme, regrette Chiang Tung-liang, s’intéresse surtout aux recettes de la NHI mais ne règle pas la question d’une meilleure allocation des ressources. Par exemple, les soins apportés aux 820 000 patients atteints d’une maladie chronique, lesquels représentent 3,5% des assurés sociaux, comptent pour 30% des dépenses de la NHI. Cela démontre, certes, la qualité de la prise en charge assurée par la NHI mais pose aussi la question d’une utilisation efficace des ressources médicales, estime l’universitaire.

Améliorer l’offre de soins

Pour illustrer la nécessité d’une gestion plus pointilleuse, Liu Mei-chun cite le traitement des insuffisances rénales. Longtemps au premier rang mondial, Taiwan affichait en 2009 le quatrième taux au monde de dialysés, soit plus de 347 patients par million d’habitants et par an. Pourtant, le BHNI ne dispose pas d’une évaluation précise de la qualité des dialyses réalisées dans les différents hôpitaux. Certains établissements rechignent à moderniser leurs équipements, voire réutilisent certains consommables de dialyse, ce qui fait peser des risques sur la santé des patients. Au lieu de rembourser tous les établissements de la même manière, comme c’est le cas actuellement, le BNHI devrait inciter plus fortement les hôpitaux à s’équiper en matériel dernier cri et imposer l’usage unique de tous les consommables de dialyse, estime-t-elle.

La réforme de la NHI en cours de mise en œuvre répond donc à des considérations de court terme et laisse entière certaines questions structurelles, insiste la présidente de la Fondation pour la réforme du système de santé à Taiwan. En particulier, le système actuel favorise les grands hôpitaux. Les 11 établissements gérés par la Fondation médicale Chang Gung, représentent ainsi un dixième des dépenses totales de la NHI. « Au contraire, chaque échelon du système de soins devrait avoir un rôle à jouer, prêche-t-elle. Quand un cabinet médical ou un hôpital de proximité ferme ses portes, l’accès aux soins devient plus coûteux pour les habitants du quartier. »

Liu Mei-chun attire aussi l’attention sur la désaffection touchant certaines spécialités comme la médecine interne, la chirurgie, l’obstétrique et la pédiatrie, au profit de la dermatologie, de l’ophtalmologie ou de l’oto-rhino-laryngologie. Là encore, les prestations du BNHI sont aveugles, toutes les disciplines étant couvertes de la même manière, quels que soient la charge de travail et les risques professionnels, regrette l’universitaire.

Même si la réforme prend du temps et si la perfection n’est pas de ce monde, des progrès peuvent toujours être accomplis, complète Chiang Tung-liang. Le rapport du Yuan de contrôle appelle ainsi à inciter les médecins à choisir les quatre spécialités aujourd’hui délaissées, à assurer la survie des petits établissements situés dans les régions reculées et à lutter contre les gaspillages. Déjà, la NHI de deuxième génération prévoit d’infliger des pénalités bien plus importantes aux hôpitaux cherchant à frauder, et de dissuader les patients qui effectuent un nombre anormalement élevé de visites à l’hôpital – plus de 30 000 personnes ont consulté à plus de 100 reprises l’an dernier.

« La NHI repose sur le sens du bien commun plutôt que sur une concurrence effrénée entre les différents acteurs du secteur sanitaire, conclut Chiang Tung-liang. C’est cet esprit de solidarité qui doit être favorisé. »