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Les problèmes invisibles

• Auteur:Audrey Wang
• Date de publication:1/5/2012

Une pharmacie en centre hospitalier. Tous les hôpitaux, et la grande majorité des cabinets médicaux, disposent de leur propre pharmacie. (PHOTO DE HUANG CHUNG-HSIN / TAIWAN REVIEW)

Les Taiwanais ont la chance de pouvoir obtenir des traitements médicaux à des prix bien inférieurs à ceux pratiqués dans la plupart des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Des statistiques récentes compilées par le ministère de la Santé et l’OCDE montrent qu’en 2008, le prix des médicaments consommés représentait environ 200 dollars américains par personne et par an à Taiwan, contre 897 dollars aux Etats-Unis, 806 dollars au Canada ou encore 452 dollars au Royaume-Uni, la Corée du Sud étant elle aussi au-dessus de Taiwan avec un coût annuel de 297 dollars.

Ce privilège est en grande partie le résultat du programme national d’assurance santé (NHI), auquel la souscription est obligatoire pour tous les citoyens habitant à Taiwan depuis au moins quatre mois ainsi que pour les ressortissants étrangers séjournant ici avec une carte de séjour. Ce programme donne accès à des consultations et soins médicaux abordables, et couvre aussi les médicaments. Actuellement, la cotisation représente, pour la grande majorité des assurés, 5,17% du revenu salarial, un montant acquitté en partie par l’assuré, par son employeur (s’il en a un) et par le gouvernement. Les médicaments à eux seuls représentent un quart des dépenses de la NHI depuis la création du programme en 1995, pour un coût d’environ 130 milliards de dollars taiwanais en 2011.

Avant de poursuivre, il faut souligner que la NHI est en déficit depuis 1998. A la fin du mois de janvier dernier, selon le BNHI, l’agence qui gère la NHI au sein du ministère de la Santé, le déficit cumulé avait atteint 900 millions de dollars taiwanais. Le BNHI espère que les comptes retrouveront l’équilibre cette année, mais les dépenses de médicaments sont aujourd’hui examinées à la loupe, le BNHI étant particulièrement vigilant dans ses remboursements aux hôpitaux et cabinets médicaux. Dans le système taiwanais, ceux-ci sont en effet les principaux pourvoyeurs de médicaments, délivrés sur place dans une pharmacie intégrée à la structure, et c’est à eux que les remboursements sont reversés directement.

Sheen Mao-ting [沈茂庭], directeur du département chargé, au sein du ministère de la Santé, de l’évaluation des bénéfices thérapeutiques des médicaments, explique que le taux de remboursement d’un médicament est le même pour tous les établissements, qu’il s’agisse de grands hôpitaux, de petites cliniques ou de cabinets médicaux. Comme tous ont leur propre pharmacie, les patients ont pris l’habitude de prendre livraison de leurs médicaments sur place, au sortir de la consultation. Etant donné les volumes qu’ils écoulent, les grands établissements ont évidemment plus de poids face aux laboratoires avec lesquels ils peuvent négocier des prix plus intéressants. Une conséquence notable de ceci est la différence existant entre le montant reversé aux hôpitaux par la NHI et le prix auquel ils se procurent les médicaments auprès des laboratoires. Autrement dit, les hôpitaux et cliniques ont tendance à faire des profits sur le dos du programme de l’assurance santé. Pourtant, on ne peut nier que le système respecte les lois du marché, le remboursement fixé par le BNHI reflétant un montant qu’il considère comme raisonnable.

Contrôle des prix

Depuis 2000, le BNHI entreprend périodiquement des évaluations du prix des médicaments, mais Sheen Mao-ting souligne que l’objectif n’est pas forcément de réduire cette disparité. « Nous cherchons surtout à stabiliser les comptes de la NHI », dit-il. A la fin du mois de février, sept de ces études de marché avaient permis des économies de 33,1 milliards de dollars, en réduisant à chaque fois les remboursements accordés sur des milliers de médicaments dont les prix avaient baissé entre deux études.

Eva Teng [騰西華] est porte-parole de l’Alliance civique de surveillance de l’Assurance santé nationale (NHICSA). Créée en 2003 pour fournir des analyses critiques de la politique de santé du gouvernement, cette alliance rassemble 13 organisations non gouvernementales. Eva Teng, qui est par ailleurs membre du Comité de supervision de la NHI, reconnaît que l’approche du BNHI a permis de maintenir l’inflation des dépenses médicales à des niveaux qui sont parmi les plus bas du monde, mais elle s’inquiète des répercussions sur les patients. « Le principal défaut de ce système de remboursement et d’ajustement des prix est que le BNHI ne contrôle que les prix, pas les quantités. Quand le BNHI baisse le niveau de remboursement d’un médicament, les hôpitaux et cliniques ont tendance à se reporter sur un médicament plus ou moins équivalent dont le prix est plus élevé afin de conserver leur marge bénéficiaire. Malheureusement, le changement n’est pas nécessairement bénéfique au patient, certains médicaments étant moins efficaces malgré leur prix plus élevé. » Or, affirme-t-elle, les médecins sont fortement influencés dans leurs prescriptions par des considérations de profits pour l’hôpital où ils exercent. Cette attitude peut aussi les amener à prescrire des médicaments moins efficaces en quantités plus élevées. C’est certainement là, pense-t-elle, une des raisons pour lesquelles on prescrit à Taiwan cinq à sept fois plus de médicaments qu’aux Etats-Unis, par exemple.

Pour Sheen Mao-ting, il ne fait pas de doute que les médecins rédigent leurs ordonnances avec professionnalisme, d’autant qu’un patient mal soigné ne reviendra pas consulter au même endroit une deuxième fois. A Taiwan, rappelle-t-il, les patients ont l’entière liberté de consulter le médecin de leur choix sans que cela influe en quoi que ce soit sur leur couverture maladie.

Des bénéfices pour 
les grands hôpitaux

Les partisans de ce système ont développé leurs arguments autour de l’idée que d’autoriser les hôpitaux à profiter des écarts entre prix des médicaments et remboursements permet d’augmenter la qualité des soins. Les marges réalisées sur les médicaments, disent-ils, compensent le manque de financements pour les frais d’exploitation, dans la mesure où les remboursements sont très faibles pour les consultations et le diagnostic. Hsieh Wu-chi [謝武吉], directeur général de l’Hôpital Ai Ren, à Kaohsiung, dans le sud de Taiwan, dit que le système est toujours favorable aux grands centres médicaux. « Pour les structures plus petites et les pharmacies indépendantes, en revanche, la marge bénéficiaire est pratiquement nulle. Parfois, les petits hôpitaux perdent même de l’argent sur l’achat de certains médicaments. » Dans celui qu’il dirige, un établissement de 28 lits, c’est le cas pour 300 à 400 médicaments. Selon Hsieh Wu-chi, qui est aussi secrétaire général de l’Association des hôpitaux communautaires de Taiwan, cette situation explique que les petits établissements comme le sien soient si peu nombreux et que beaucoup ferment leurs portes.

Hsieh Wu-chi souligne par ailleurs que la politique suivie par le BNHI commence à entraîner une diminution du nombre de nouveaux médicaments introduits sur le marché insulaire. En effet, le BNHI groupe les médicaments partageant la même molécule, qu’il s’agisse de médicaments génériques ou de médicaments originaux. Le remboursement est ensuite calculé en fonction de la moyenne des prix de l’ensemble des médicaments dans chaque groupe. Or, les nouveaux médicaments sont en majorité importés. « Les prix des nouveaux médicaments sont ainsi tellement réduits que les laboratoires pharmaceutiques étrangers s’inquiètent des répercussions qu’ils pourraient avoir sur leurs ventes dans d’autres pays, dit Hsieh Wu-chi. Du coup, ils préfèrent vendre d’abord dans des pays voisins comme la Chine, la Corée du Sud ou certains pays d’Asie du Sud-Est avant d’exporter vers Taiwan. » Selon le BNHI, les médicaments de marque sont vendus à Taiwan seulement 28% de leur prix aux Etats-Unis.

Chen Shih-hsiung [陳世雄], président de l’Association des agents pharmaceutiques de la République de Chine, pense lui aussi que les médicaments de marque sont les plus affectés par la politique de réduction des prix du BNHI. La distinction, dit-il, devrait être faite plus clairement entre les médicaments en fonction de leur efficacité, pas de leur prix. « Même s’ils contiennent la même molécule, les génériques n’ont pas forcément la même qualité que les médicaments d’origine. » Chen Shih-hsiung affirme que certains laboratoires ont déjà décidé de se retirer du marché taiwanais parce qu’ils ne parviennent pas à y dégager des bénéfices suffisants. « Si la situation perdure, nous craignons que les Taiwanais n’aient plus accès aux meilleurs médicaments. »

Sheen Mao-ting rétorque que le secteur pharmaceutique a atteint une maturité suffisante pour produire des génériques de haute qualité qui peuvent très bien se substituer aux originaux plus chers. Il admet que le BNHI réduit davantage le prix des médicaments de marque que celui des génériques, mais explique que les fonds ainsi dégagés peuvent en contrepartie être alloués à l’achat de nouveaux médicaments.

Une chaîne de production du laboratoire Standard Chem. & Pharm., à Tainan. L’industrie pharmaceutique taiwanaise est largement centrée sur la production de médicaments génériques. (AIMABLE CRÉDIT DE STANDARD CHEM. & PHARM. CO., LTD)

Huang Po-hsiung [黃柏熊], le président de l’Association des fabricants de l’industrie pharmaceutique de Taiwan et PDG de Johnson Chemical Pharmaceutical Works, une société basée à Taiwan, rejoint Sheen Mao-ting en notant que la tendance actuelle est à l’augmentation de l’utilisation des médicaments génériques. Il pense que la qualité de ceux produits à Taiwan n’a rien à envier à celle des marques importées. « Avant d’être mis en circulation, tous les génériques sont soumis à des analyses de biodisponibilité et de bioéquivalence afin de s’assurer qu’ils sont aussi efficaces que les médicaments de marques , dit-il. Bien que Taiwan n’est pas membre de la Convention ni du Système de coopération en matière d’inspection pharmaceutique (PICS), en 2010, l’Agence de l’aliment et du médicament, au sein du ministère de la Santé, a demandé à tous les laboratoires pharmaceutiques de Taiwan de mettre leurs installations, équipements et processus de fabrication en conformité avec les normes du PICS d’ici la fin de 2014, ce qui devrait augmenter encore la qualité des médicaments fabriqués ici.

Huang Po-hsiung espère donc que le BNHI ne baissera pas trop le niveau de remboursement des génériques fabriqués à Taiwan, afin que les laboratoires insulaires puissent dégager des profits suffisants pour réinvestir dans la construction de nouvelles installations et l’achat d’équipements sophistiqués, sans lesquels il serait difficile de progresser pour atteindre les standards du PICS. « Le taux de remboursement la NHI est en général assez faible, dit-il, et n’oublions pas que le BNHI continue de les réduire après chaque étude de marché, tous les deux ans. Certains laboratoires ont abandonné la production de certains médicaments pour se recentrer sur les compléments alimentaires, ce que je considère comme une régression. Si tout le monde faisait la même chose, il n’y aurait plus assez de médicaments sur le marché. »

Eva Teng pense que le mécanisme de remboursement doit être radicalement revu. Dans le système actuel, les institutions médicales, qui cherchent à dégager une marge bénéficiaire en jouant sur la différence entre le prix auquel ils achètent les médicaments aux laboratoires et le remboursement qu’ils obtiennent de la NHI, font pression sur leurs fournisseurs pour que ceux-ci leur accordent des ristournes, une situation qui entraîne une compétition malsaine. « Le risque, explique-t-elle, est que les prix baissent au point que les laboratoires soient forcés de sacrifier la qualité pour ne pas perdre d’argent. » La porte-parole de la NHICSA dit avoir été déçue par les amendements de la Loi de l’assurance santé nationale votés en 2011 et qui prendront effet en juillet de cette année. « Ils n’ont rien changé à l’approche actuelle et n’ont pas non plus résolu les problèmes fondamentaux du système de cotisation. »

Une meilleure transparence

Néanmoins, Eva Teng reconnaît que certains amendements se révéleront bénéfiques en augmentant la transparence du processus de formulation des politiques publiques en la matière. Par exemple, les nouvelles règles autorisent la présence de représentants des consommateurs aux réunions du Conseil de supervision, et les minutes des réunions seront publiées, se félicite-t-elle.

Sheen Mao-ting cite la mise en place d’une évaluation des technologies de la santé comme une évolution majeure dans le nouveau système. Cette évaluation sera réalisée avant que le gouvernement ne décide quels nouveaux médicaments inclure dans le programme de remboursements. « Elle permettra de s’assurer que les médicaments remboursés ont le meilleur rapport coût-efficacité », dit-il. Eva Teng pense que le succès de cette politique dépendra de la façon dont cette évaluation sera faite et par qui. Elle appelle donc le BNHI à finaliser rapidement des directives détaillées et à les publier.

D’un point de vue plus général, la NHICSA continue de prôner la création d’un système radicalement différent, dans lequel les bénéfices que feraient les hôpitaux sur les remboursements de médicaments ne pourraient excéder 15% de leur prix. Eva Teng explique que la marge est actuellement bien plus élevée, entre 30 et 40%. « Nous estimons que 15% est une marge raisonnable qui permettrait aux hôpitaux de couvrir leurs frais d’achat et de gestion des médicaments. Si le BNHI instaure un tel plafond et demande que la différence soit rendue à la NHI, les hôpitaux seront moins dépendants envers cette source de revenus et les médecins auront moins tendance à baser leurs ordonnances sur des considérations financières. » Eva Teng ajoute que même avec un plafond, le BNHI aurait encore l’option de récompenser les hôpitaux qui ont bien négocié leurs achats auprès des laboratoires et ont déclaré honnêtement les prix qu’ils ont obtenu, par exemple en leur reversant un certain pourcentage des économies qu’a permis leur attitude responsable. Le BNHI, suggère-t-elle aussi, devrait en outre décourager la surmédication en contrôlant le nombre de médicaments pouvant être prescrits lors de la consultation, plutôt que de chercher à influer uniquement sur le prix des médicaments prescrits.

Sur le long terme, la porte-parole de la NHICSA pense souhaitable que les pharmaciens indépendants jouent un rôle plus actif dans le système de santé insulaire. Il faudrait pour commencer que les patients consultant en externe dans les centres hospitaliers ne soient pas systématiquement incités à présenter leur ordonnance à la pharmacie de l’hôpital mais plutôt à celle de leur quartier, où ils pourraient bénéficier plus aisément des conseils d’un pharmacien qui aurait l’historique de leurs traitements et serait donc plus à même de détecter d’éventuels doublons ou anomalies.

La séparation de la prescription et de la délivrance des médicaments aurait aussi l’avantage de libérer la pression qui pèse sur les médecins face aux gestionnaires de l’établissement dans lequel ils exercent. Plus encore, souligne Eva Teng, il y aurait moins de doutes dans l’esprit des patients sur le fait que les médecins basent effectivement leurs décisions en fonction de leur santé, sur des considérations strictement professionnelles.